+
El magnesio en la enfermedad renal crónica estadios 3 y 4 y en pacientes en diálisis John Cunningham 1. Mariano Rodríguez 2 y 3 Piergiorgio Messa 1 UCL Centro de Nefrología Royal Free, Colegio Universitario de Londres Escuela de Medicina, Londres, Reino Unido 2 Servicio de Nefrología, IMIBIC, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España 3 Primario Divisione di Nefrológica e-Emodialisi Croff, Milano, Italia La correspondencia y las solicitudes de separatas a. John Cunningham E-mail: j. cunningham lonclin. co. uk Resumen El riñón tiene un papel fundamental en la homeostasis de magnesio y, aunque el manejo renal de magnesio es altamente adaptable, esta capacidad se deteriora cuando la función renal disminuye significativamente. En la enfermedad renal crónica moderada (ERC), el aumento de la excreción fraccional de magnesio compensan en gran medida por la pérdida de la tasa de filtración glomerular para mantener los niveles normales de magnesio sérico. Sin embargo, en la ERC más avanzada (como aclaramiento de creatinina cae 10 mL / min. Calcio de la dieta y el magnesio pueden afectar a la absorción intestinal de la otra, aunque los resultados son contradictorios, y asimismo la función de la vitamina D sobre la absorción de magnesio intestinal es algo incierto. En pacientes sometidos a diálisis, el efecto de varias concentraciones de magnesio y de dializado de calcio se ha investigado en la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (PD). resultados generalmente muestran que el magnesio líquido de diálisis, a 0,75 mmol / L, es probable que cause hipermagnesemia leve, los resultados para una concentración de dializado de magnesio de 0,5 mmol / L fueron menos consistentes, mientras que los niveles de magnesio en suero eran en su mayoría normal a hipomagnesémica cuando se utilizaron 0,2 y 0,25 mmol / L. si bien la concentración de magnesio dializado es un importante determinante de HD o DP pacientes de magnesio equilibrio, otros factores como la nutrición y medicamentos (por ejemplo, laxantes o antiácidos) también juegan un papel importante. también se examinó en esta revisión es el papel del magnesio en los niveles de hormona paratiroidea (PTH) en pacientes en diálisis. Aunque varios estudios han demostrado que los pacientes con mayor magnesio sérico tienden a tener niveles más bajos de PTH, muchos de ellos sufren de limitaciones metodológicas. Por último, se examinan los resultados complejos ya menudo contradictorios con respecto a la interacción entre el magnesio y el hueso en pacientes urémicos. Aunque la función exacta de magnesio en el metabolismo óseo está claro, puede tener efectos tanto positivos como negativos, y no se sabe cuáles son los niveles óptimos de magnesio son en pacientes urémicos. Palabras clave Introducción La regulación y eliminación de magnesio en pacientes con enfermedad renal es algo poco estudiados. A pesar de este conocimiento incompleto, se sabe que los niveles de magnesio en suero aumentan cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) cae por debajo de 2.030 ml / min, sin embargo, no sabemos lo que ocurre con la concentración de magnesio en suero en pacientes con más modestas caídas en el FG por ejemplo, enfermedad renal crónica (ERC) Etapas 13 TFG 30 ml / min o qué proporción de estos pacientes son propensos a ser hypermagnesaemic 1. Además, también tenemos que considerar la relación entre la concentración de magnesio y el contenido de magnesio total del cuerpo, como el magnesio es predominantemente un catión intracelular 2. Los medicamentos orales que contienen magnesio (por ejemplo, ciertos laxantes y antiácidos) pueden causar hipermagnesemia, sobre todo en pacientes con disfunción renal 3 6, y por el contrario, el uso de diuréticos pueden disminuir los niveles de magnesio. La hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP) proporcionan diferentes escenarios de ERC estadios 3 y 4, y vamos a examinar el grado en que las concentraciones de magnesio en suero dependen de los suplementos de concentración y magnesio dializado magnesio. Finalmente, discutiremos el efecto del magnesio sobre la glándula paratiroidea, la relación inversa entre putativo niveles de magnesio sérico y los niveles de la hormona paratiroidea (PTH) en pacientes en diálisis y su efecto sobre el hueso. magnesio sérico en la ERC En las personas sanas, la absorción de magnesio intestinal y la excreción renal están regulados con el fin de mantener el equilibrio de magnesio (véase de Baaij et al. 7 en este suplemento). La absorción fraccional de magnesio (que se produce principalmente en el intestino delgado) se adapta a la ingesta dietética. En condiciones normales, 3050 de magnesio ingerido se absorbe. Sin embargo, la absorción fraccional de magnesio se eleva a 80 si la ingesta es baja y cae a 25 cuando la ingesta de magnesio es alto 8. 9. Los experimentos llevados a cabo en ocho voluntarios recibieron suplementos de magnesio con las comidas mostraron que como magnesio en la dieta aumentó de 1,5 mmol (3 mEq) de 40 mmol (80 mEq), la fracción de magnesio en la dieta absorbida cayó progresivamente 65-11 10. El riñón tiene un papel fundamental en la homeostasis del magnesio: regulación de la excreción de magnesio se determina por filtración y reabsorción. En los individuos con la función renal normal, 74100 mmol (18002400 mg) de magnesio se filtran todos los días 2. 3 (véase también baaji et al. 7 en este suplemento). Acerca de 7080 de magnesio plasma es ultrafiltrable, y 95 de la carga de magnesio filtrada es sujeta a la reabsorción tubular con 5 excreta en la orina 9. El manejo renal del magnesio depende en gran medida de la concentración de magnesio en plasma: en hipermagnesemia, la excreción fraccional de magnesio es alta, mientras que durante hipomagnesemia, es bajo 9. Debido a que la excreción renal de magnesio es tan poderosamente adaptable, deterioro de la función renal a largo ha sido reconocido como un requisito previo frecuente para el desarrollo de hipermagnesemia. Sin embargo, en la ERC moderada, el aumento de la excreción fraccional de magnesio compensa la pérdida de la función renal, de manera que los niveles en suero se mantienen dentro de la gama normal. Curiosamente, no parece haber diferencias en los diabéticos y no diabéticos. Cuando los pacientes con y sin diabetes (aclaramiento de creatinina que van desde 115 a la 0.001) 11. Distribución de los valores de magnesio sérico total (t-Mg) como una función de aclaramiento de creatinina (C Cr) en no diabéticos (A) y (B) de los pacientes diabéticos (adaptado de 11). (Línea verde continua muestra el curso de t-Mg según lo predicho por el análisis de regresión, con una media del nivel de referencia y los límites superior / inferior se muestran con líneas continuas y discontinuas, respectivamente). En los pacientes no diabéticos, suero t-Mg aumentó significativamente cuando C Cr se redujo de 115 a 30 ml / min / 1,73 m 2 (r 0,38, P 0,05). Diabetes Care por la Asociación Americana de la Diabetes. Copyright 2004. Reproducido con permiso de la Asociación Americana de la Diabetes en el formato Diario través del Copyright Clearance Center. Como la función renal se deteriora aún más a Etapas CKD 4 y 5, la excreción cuantitativa de magnesio tiende a disminuir y 3 no puede ser compensado por más tiempo por un aumento de la excreción fraccional de magnesio. Esta primera se hace evidente que el aclaramiento de creatinina cae 10 ml / min 12 (Figura 3). Como tal, los pacientes con insuficiencia renal pueden ser más vulnerables a los cambios en la ingesta de magnesio a través de la dieta o mediante medicamentos (por ejemplo, antiácidos o aglutinantes de fosfato) y / o el uso de diuréticos 9. 14. 15. Además, la absorción intestinal de magnesio también puede ser influenciado por el calcio y viceversa (para revisión, ver Hardwick et al. 16). Las altas concentraciones de calcio intestinal se han reportado para reducir la absorción de magnesio 17. 18, pero estos resultados no pudieron ser confirmados por otros 19. 20. En relación con el efecto del magnesio sobre la absorción de calcio, los resultados son contradictorios, con algunos estudios que describen una disminución de la absorción de calcio con un aumento de magnesio 18. 19, un efecto que no fue observado por otros 21. Además, la vitamina D puede influir en la absorción intestinal de magnesio, aunque los datos son contradictorios. Las altas dosis de 1,25 dihidroxi vitamina D aumentan la absorción de magnesio, pero el magnesio también se absorbe de forma independiente de la vitamina D y el receptor 16 de vitamina D intestinal. La relación entre la fracción de excreción de magnesio (Mg C) y el aclaramiento de creatinina endógena (C Cr) en pacientes con enfermedad renal crónica. Cada punto representa el resultado de un único paciente (con el permiso de Coburn et al., 12. Derecho de Autor (1969), American Medical Association. Todos los derechos reservados.) La relación entre la concentración de magnesio en suero y aclaramiento de creatinina en pacientes con ERC. Cada punto representa el resultado de un único paciente. Normal de magnesio sérico rango: 0.651.05 mmol / L (1.582.55 mg / dl). (Con el permiso de Coburn et al. 12 Derechos de Autor (1969), American Medical Association. Todos los derechos reservados.) Homeostasis del magnesio depende de la capacidad de adaptación de la absorción de magnesio en la reabsorción de magnesio intestino y en los riñones. Los individuos con el aclaramiento de creatinina a 30 mL / min pueden compensar generalmente para la pérdida de la función renal por el aumento de la excreción fraccional de magnesio de tal manera que los niveles en suero se mantienen dentro de la gama normal. Por debajo de este nivel de función renal, los mecanismos de compensación fallan y los pacientes con aclaramiento de creatinina de 10 ml / min es probable que sean hypermagnesaemic. El magnesio en pacientes en diálisis en la población normal, las concentraciones totales y de magnesio sérico ionizado por lo general se encuentran entre 0,65 y 1,05 mmol / L y 0,45 y 0,74 mmol / L, respectivamente. En los pacientes en HD y PD, ambas concentraciones totales y ionizados magnesio son a menudo ligeramente elevados por encima del rango normal y han demostrado ser dependiente de la función renal residual 1, en la ingesta farmacológica o la dieta y en la eliminación de diálisis (revisado en Heaton y Parsons 21 ver también Hutchison y Wilkie 22 y Jahnen-Dechent y Ketteler 23 en este suplemento). hipermagnesemia leve se ha descrito cuando se usa una concentración de dializado de magnesio de 0,75 mmol / L en ambos pacientes con EP y HD, mientras que los resultados cuando se utilizó una concentración más baja de dializado (0,5 y / o 0,25 mmol / L) no fueron tan consistente (por detallada información, véase la Tabla 1. y también más adelante en este artículo). Total de los niveles de Mg en suero y el equilibrio de diálisis en pacientes con EP y HD un Varios estudios han investigado el magnesio ionizado en suero en pacientes con diálisis en comparación con los controles sanos para evaluar la utilidad del ensayo de magnesio ionizado y total en la detección de sobrecarga de magnesio. Una fracción ionizada inferior podría ser debido a una mayor fracción de magnesio complejado (fosfatos, citrato, sulfatos) en pacientes en diálisis que en individuos sanos 24, mientras que los niveles de albúmina reducidos, a menudo presentes en los pacientes de diálisis, podría conducir a una mayor fracción de magnesio ionizado , oponiéndose de este modo este efecto 25. 26. Algunos estudios encontraron reducciones en magnesio ionizado 24. 27. 28, mientras que otros no lo hicieron 29. 30 (para los valores detallados, véase la Tabla 2). Por lo tanto, la fracción de magnesio ionizado en pacientes en diálisis parece ser variable, en 6070 de magnesio total. magnesio acomplejado, evaluado en un solo documento, representa el 16 del magnesio total en pacientes con EP 24. Las concentraciones totales y ionizados de magnesio en suero en pacientes de diálisis en la búsqueda de un mejor marcador para la sobrecarga de magnesio, varios estudios han investigado no sólo las concentraciones de magnesio en suero, sino también la concentración total e ionizado magnesio en los tejidos del cuerpo o las células de la sangre (es decir, eritrocitos y células sanguíneas mononucleares) en pacientes sometidos a HD o PD, con una variedad de resultados. Debido a que los eritrocitos jóvenes tienen una concentración de magnesio mayor que las células mayores de 31 años, se podría esperar que los pacientes en diálisis tendrían una concentración de magnesio de glóbulos rojos superior. De hecho, se encontró que la concentración media de magnesio de los eritrocitos a ser consistentemente superior en varios estudios cuando los pacientes en diálisis se compararon con voluntarios sanos 32. 33. 34 o para pacientes no dializados con deterioro de la función renal 35. Sin embargo, los pacientes con niveles más altos de hematocrito (es decir, 32) o de someterse a tratamiento con eritropoyetina 34 habían poca diferencia en su concentración de magnesio de eritrocitos en comparación con los controles sanos y, además, existe una correlación inversa significativa entre la concentración de magnesio de los eritrocitos y el hematocrito en pacientes en diálisis crónica 32 . En un estudio, se observó una correlación entre las concentraciones totales y ionizadas de magnesio sérico y las concentraciones de magnesio intracelular de eritrocitos totales 33. Por el contrario, los niveles totales de magnesio en las células mononucleares no estaban relacionados con los niveles de magnesio en suero, no eran discriminativo para la detección de la sobrecarga de magnesio 33. Basado en el suero por encima, ni ionizado, mononucleares ionizado ni mediciones de glóbulos rojos son útiles en la detección de sobrecarga de magnesio. Por el contrario, la medición del contenido de magnesio en el cabello, que resultó ser significativamente mayor en los pacientes en diálisis (n 31) que en pacientes no dializados con deterioro de la función renal (n 15): 104.0 g / g de cabello frente a 21,0 g / g de cabello, respectivamente (P 0,001) 35, podría dar una indicación de sobrecarga pero no puede ser utilizado como un marcador de rutina. Los niveles de magnesio total e ionizado a menudo se elevan levemente por encima del rango normal (0.651.05 0.450.74 y mmol / L, respectivamente) en pacientes con EP y HD. magnesio sérico ionizado y muchos otros marcadores potenciales han sido examinados para ver si serían mejores que el magnesio sérico total para la detección de sobrecarga de magnesio. ionizado en suero, mononucleares ionizado o mediciones de glóbulos rojos no son útiles en la identificación de la sobrecarga de magnesio. los niveles de magnesio en suero y líquido de diálisis de magnesio difusible de magnesio concentración de magnesio del dializado es uno de los principales determinantes de HD o DP equilibrio pacientes magnesio. El magnesio cruza la diálisis y membranas peritoneales fácilmente, y la cantidad eliminada depende de ultrafiltración y del gradiente de concentración de magnesio difusible entre el suero y el líquido de diálisis en HD y pacientes con EP 9. 36. 37. oscila de magnesio ionizado entre 60 y 70 del valor total en suero en función de la concentración de proteínas y magnesio complejado porcentaje (ver arriba). Teniendo en cuenta también el efecto GibbsDonnan (es decir, el deterioro de la difusión libre de cationes y concentraciones por lo tanto más altos de cationes en el compartimiento que contiene proteínas aniónicos no difusibles en comparación con la que no contiene ninguna proteína), que hace que la multiplicación de la concentración de dializado de magnesio por 0,96 2 38 necesario, lleva a la conclusión de que en la mayoría de los casos, sólo una concentración de magnesio dializado de 0,5 mmol / L (0,96 2 0,46 mmol / L) o inferior (Figura 4) dará lugar a una eliminación difusiva de magnesio. la eliminación de magnesio Dialítica o captación depende de la gradiente dialysateserum de magnesio (aquí basado en una concentración de magnesio en suero total de 1,05 y un magnesio es decir difusible) de suero (ionizado de 65). La diálisis peritoneal Durante muchos años, soluciones de DP con una concentración de magnesio de 0,75 mmol / L y la concentración de calcio de 1,75 mmol / L se utilizaron como dializado estándar para la mayoría de pacientes a pesar de que ha habido una tendencia a disminuir de calcio dializado durante la última década. Los pacientes que utilizan estas soluciones son ligeramente hypermagnesaemic 37. 39. 40 (ver Tabla 1). Esto se debe a la transferencia de magnesio es, si difusivo, en su mayoría en el paciente y por lo tanto positiva 39. 41. Como un ejemplo, en un estudio usando tales dializado estándar, se observó hipermagnesemia leve (n 8) (Tabla 1) 39. El equilibrio de diálisis 2,0 0,3 mmol / día (46 a 8 mg / día) y el equilibrio metabólico global de magnesio eran ligeramente positivo en pacientes con dietas cuerpo de proteínas de peso de 1,0 y 1,4 g / kg (1,9 0,4 mmol / día de 46 a 10 mg / día y 2,7 1,1 mmol / día 66 28 mg / día), respectivamente 39. Por el contrario, cuando los pacientes son tratados con un dializado baja de magnesio (0,25 mmol / l), la concentración de magnesio se normalizan después de algún tiempo, ya que el equilibrio del magnesio diálisis es constantemente negativo, independiente de la concentración de glucosa, el uso de icodextrina (es decir, ultrafiltración) o modalidad de tratamiento (PD continua ambulatoria o PD automatizado) 40 42 (Tabla 1). Como ya se ha discutido, magnesio sérico es un mal indicador del contenido total de magnesio de diferentes tejidos, y normomagnesaemia no necesariamente excluye el agotamiento del magnesio 43. Por otra parte, bien puede haber una pérdida continua lenta de magnesio cuerpo cuando se utiliza bajo dializado de magnesio (0,25 mmol / l) durante periodos de tratamiento prolongados: 4, 8 y 12 meses después de la introducción de la solución, hipomagnesemia persistente se produjo en el 21, 64 y 37 de pacientes, respectivamente 42 46. En muchos de estos pacientes, era necesaria la suplementación oral para normalizar los niveles séricos de magnesio 45. 46, y en un estudio, los suplementos orales de magnesio fueron insuficientes y por lo tanto de 15 pacientes se les administró sulfato de magnesio en el líquido PD 46. Otras soluciones de DP contienen 0,5 mmol / L de magnesio, y los pacientes tratados con estas soluciones tienden a tener niveles de magnesio en suero normales 1. 37 sin necesidad de desarrollo de hipomagnesemia, incluso después de un período de tratamiento media de 28 meses 37. La hemodiálisis En el pasado, la diálisis la concentración de fluido generalmente contenía 0,75 mmol / L de magnesio, con hipermagnesemia leve observa con bastante frecuencia 27. 47. 48. Tanto hipermagnesemia leve y normomagnesaemia se encontraron cuando los pacientes fueron dializados contra una concentración de magnesio líquido de diálisis de 0,5 mmol / L 29. 49. Hay varios estudios que investigan los cambios de magnesio sérico y el flujo de magnesio durante la HD con mayor detalle. Durante el tratamiento de HD con 0,75 mmol / L de magnesio, se observó una reducción significativa de la concentración de magnesio en suero en un estudio, a pesar de que la concentración de dializado fue mayor que las concentraciones de magnesio en suero ionizados reales, lo que posiblemente refleja la importancia del efecto GibbsDonnan 27, mientras que la disminución de la concentración sérica no fue significativa en otro estudio utilizando una concentración de dializado de magnesio de 0,74 mmol / L (1,8 mg / dl) 50. En este último estudio, se encontró una gran variabilidad en la eliminación de magnesio, tanto negativa o positiva, que fue significativamente influenciado por las concentraciones séricas iniciales. eliminación de magnesio y una caída en la concentración de magnesio en suero se observó en todos los pacientes cuando las concentraciones más bajas, tales como 0,0 y 0,25 mmol / L, se utilizaron 48. 50 (véase la Tabla 1). Sin embargo, dializado libre de magnesio se tolera mal ya que la mayoría de los pacientes que participan en la fase clínica de este estudio experimentaron calambres en las piernas, aunque éstos resuelven rápidamente después de dializado se cambió de nuevo a 0,75 mmol / L (1,8 mg / dl) 50. Tal vez resulte sorprendente, pero en línea con otras investigaciones 33, en la investigación realizada por Nilsson et al. 48, los niveles musculares y de magnesio de linfocitos no ha cambiado significativamente desde los niveles previos al estudio después de un período de 4 meses de uso de un / L de concentración de magnesio 0,2 mmol dializado. El hecho de que ni el uso de 0,75 mmol / L o 0,5 mmol / L como un fluido de diálisis conduce a resultados de magnesio sérico consistentes se destaca por un estudio epidemiológico en 27 544 pacientes en los que la concentración de magnesio dializado de referencia prescrito sólo exhibió una débil correlación con los pacientes suero magnesio (r 0,22, P 0,0001), lo que sugiere que otros factores distintos de magnesio líquido de diálisis, tales como suplementos nutricionales y de magnesio (por ejemplo, antiácidos), también pueden desempeñar un papel importante en la determinación de los niveles séricos de magnesio en la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) de los pacientes 51 . El efecto hemodinámico de diversas concentraciones de magnesio dializado es potencialmente de gran importancia. Un estudio centrado en cambios hemodinámicos, en los que las concentraciones de calcio dializado y magnesio se cambiaron de forma secuencial en un grupo de ocho pacientes con EH, reveló que el uso combinado de un dializado que contiene calcio, 1,25 mmol / L, y de magnesio, 0,25 mmol / L, dirigido a una caída significativa de la presión arterial media inducida por una caída en el índice cardíaco que no fue compensada por un aumento en la resistencia periférica total 52. Sin embargo, la combinación de un dializado que contiene calcio, 1,25 mmol / L, y de magnesio, 0,75 mmol / L, podría ayudar a evitar el deterioro de la presión arterial y una combinación con el magnesio, 0,5 mmol / L, mostró resultados intermedios 52. Por el contrario, otro estudio ha investigado los efectos cardiovasculares y hemodinámicos de altas y bajas concentraciones de dializado de magnesio (1,0 y 0,5 mmol / L) en los pacientes en HD (n 20), utilizando la ecocardiografía de serie 53. Sin influencia positiva de un aumento de la concentración de magnesio dializado fue encontrado en la estabilidad de la presión arterial intradialítica o el rendimiento cardiovascular 53. Varias concentraciones de magnesio y de calcio de dializado se han investigado en pacientes sometidos a HD o PD. Los resultados indican que el magnesio, 0,75 mmol / L, es probable que cause hipermagnesemia leve. Resultados para concentraciones de dializado inferior de magnesio (por ejemplo 0,5 mmol / L) fueron menos consistentes. los niveles de magnesio en suero eran en su mayoría normal a hipomagnesémica cuando se utilizaron 0,2 y 0,25 mmol / L. Factores distintos de la concentración de magnesio líquido de diálisis, tales como la nutrición y medicamentos (por ejemplo, laxantes o antiácidos), también es probable que desempeñar un papel importante en la determinación de las concentraciones de magnesio en suero en pacientes con diálisis. Los beneficios cardiovasculares y hemodinámicos intradiálisis de diferente concentración de magnesio en pacientes de diálisis no están claros. Efecto del magnesio sobre los niveles de PTH El hiperparatiroidismo secundario es una complicación casi inevitable de la insuficiencia renal crónica y puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave 55. El calcio sérico, así como calcitriol, factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y fosfato en suero se sabe que tienen un papel clave en la regulación de la síntesis y secreción de PTH 56 58. El calcio es el activador dominante del receptor sensor de calcio (CaSR), pero otros cationes divalentes y trivalentes también son potentes activadores de Tipo I de este receptor. la concentración de magnesio pueden, por lo tanto, tienen un importante papel regulador de la secreción de PTH 59. 60. Los estudios de intervención y de observación que investigan la relación entre la PTH y los niveles de magnesio en pacientes en diálisis a El reglamento de la PTH intacta (PTHi) por el calcio extracelular se ha estudiado ampliamente, pero el mecanismo por el cual el suero de magnesio afecta la PTH aún no ha sido completamente dilucidado. In vitro 61, y en animales in vivo y estudios en humanos 59. 61. 62 han demostrado que altas concentraciones de magnesio modulan la secreción de PTH de una manera similar al calcio. Las altas concentraciones de calcio activan el CaSR extracelular que finalmente resulta en una disminución de la secreción de PTH 56. 63. El CaSR es un receptor acoplado a proteína G que lleva a un aumento del calcio intracelular, la estimulación de la fosfolipasa A y la inhibición de la acumulación de AMPc a través de G i y G q proteínas. Se sabe que el magnesio es capaz de activar el CaSR, aunque con una potencia de 2 a 3 veces menos que el calcio en términos de la activación de la molécula efectora fosfolipasa C. Además, los sitios de unión de calcio y magnesio parecen ser diferentes 61. 64. 65. Por otra parte, un estudio in vitro demostró que la adición de magnesio extracelular a las células paratiroides bovinas aislados individuales afecta a las concentraciones de calcio intracelular a través de dos mecanismos independientes que modifican la secreción de PTH 66. Así, además de la RSCa, otros mecanismos que puedan involucrar más receptores pueden existir y contribuir a la regulación de PTH por el magnesio. Una advertencia se refiere a la concentración de magnesio extracelular utilizado: sólo a concentraciones de magnesio 1,2 mM fueron los efectos sobre el calcio intracelular y ve la respuesta secretora se evaluó usando concentraciones extremadamente altas de magnesio de 4,5 y 9,0 mM 66. Por otro lado, un fenotipo de la secreción de PTH romo se observa en pacientes con hipomagnesemia grave, incluso si las concentraciones de calcio son bajos 67 69. Los estudios in vitro que investigan la regulación bifásica de la secreción de PTH a partir de células paratiroideas por el magnesio mostraron que a los niveles de 0,5 mM de magnesio, la secreción de PTH es suprimida por una desinhibición intracelular de G i / q de señalización, lo que lleva a una activación constitutiva de la CaSR 70. 71. Estos resultados proporcionan una explicación para la disminución observada en la secreción de PTH en cualquier concentración de calcio dado bajo la deficiencia de magnesio in vitro y en pacientes con hipomagnesemia grave 68. 70. 72. En estas situaciones, la regulación dependiente de calcio puede ser restaurada mediante la elevación de las concentraciones de magnesio 70. 72. Dos estudios en pacientes sometidos a PD han investigado la influencia de diferentes concentraciones de calcio y magnesio en soluciones de diálisis en magnesio y suero los niveles de PTH en suero 73. 74 (Tabla 3). El estudio realizado por Wei et al. investigado pacientes (n 46) retrospectivamente, que los autores describen como habiendo sido tratados con una solución de diálisis estándar que contiene calcio (1,62 mmol / L) y magnesio (0,75 mmol / L) o un dializado baja de calcio / magnesio (calcio, 1,25 mmol / L, y de magnesio, 0,25 mmol / L). Se analizaron los datos de laboratorio de un período de 6 meses y los resultados mostraron que las únicas diferencias significativas entre los grupos fueron más altos de magnesio en suero en el grupo dializado estándar y los niveles de PTH en suero más altos en el grupo de dializado baja, con una correlación inversa significativa entre el magnesio sérico y los niveles de PTH (r 0,357 P 0,005). Por supuesto, más de una variable se ha cambiado en ambos estudios (tanto las concentraciones de magnesio y calcio), y los niveles de PTH por lo tanto cationes pueden haber afectado, posiblemente con el calcio juega un papel predominante. Sin embargo, en ambos estudios los niveles de calcio y fosfato en suero fueron similares entre los grupos, y los niveles de PTH en suero en los grupos de dializado baja en calcio / magnesio fueron significativamente más altos. Ambos grupos de autores sugirieron que los niveles de magnesio séricos elevados pueden suprimir la síntesis y / o secreción de PTH en suero, y bajo nivel de magnesio en suero estimula la síntesis de PTH y / o la secreción independiente de calcio y fosfato concentraciones séricas 73. 74. Sin embargo, a pesar de que los niveles de calcio en suero no fueron diferentes, otra interpretación puede ser también posible: en ambos estudios, se utilizaron más baja de magnesio líquido de diálisis y menores concentraciones de dializado de calcio, y por lo tanto, una disminución transitoria de los niveles séricos de calcio podría haber ocurrido, en el que la PTH caso probablemente mantenido los niveles de calcio en suero. Un estudio de doble entrecruzamiento ha evaluado el impacto de los cambios en la concentración de magnesio dializado con concentraciones de dializado constante de calcio (1,3 mmol / L) en los pacientes en HD (n 26) 75. Ellos fueron expuestos a aumentar (0,75 a 1,25 mmol / L) y luego decreciente (a 0,25 mmol / L) concentraciones de magnesio en el dializado, y viceversa, con el calcio dializado mantuvo constante a 1,3 mmol / L 75. Un aumento en la concentración de magnesio dializado se asoció con una reducción en los niveles de PTH y una disminución de magnesio dializado con un aumento en los niveles de PTH en suero. Es de destacar que se observaron los efectos más fuertes cuando se cambia la concentración de dializado desde muy bajo (0,25 mmol / L) a alto (1,25 mmol / L) concentraciones y viceversa. cambios de PTH fueron mucho menos pronunciada cuando se cambia de normal de magnesio (0,75 mmol / l) a baja o alta 75. Otros estudios también han observado que el uso de dializado bajo de magnesio (0,25 y 0,20 mmol / l) en los pacientes en HD resultó en un aumento significativo en los niveles séricos de PTH 48. 76. Todos menos uno de los pacientes que entraron en el estudio con PTH plasma normal mostraron un aumento de la hormona circulante después de 18 meses de diálisis en un bajo nivel de magnesio. Por el contrario, los pacientes que habían levantado los niveles de PTH inicialmente respondieron de forma variable, algunos mostrando un aumento y otros una disminución de las concentraciones de la hormona. Estos estudios muestran que el magnesio afecta la secreción de PTH sin embargo, los ensayos de PTH se utilizan en estos primeros estudios midieron los fragmentos de PTH carboxiterminal y por lo tanto es difícil juzgar a partir de estos resultados en qué medida la PTH está muy influenciada por el magnesio. Dos estudios de observación de 6 meses también han investigado la posible relación entre el magnesio sérico y los niveles de PTH, tanto en pacientes sometidos a HD (n 110) y PD (n 51) 49. 77. las concentraciones de magnesio en suero se asocian de forma independiente e inversamente con los niveles de PTH en pacientes en HD 49. De hecho, tanto los niveles de magnesio y de calcio mostraron una correlación inversa con los niveles de PTH (r 0,48 P 400 pg / ml.) Sin embargo, un estudio observacional adicional realizada en 56 pacientes con EP que reciben 0,25 mmol / L de dializado de magnesio durante al menos 6 meses fallidos de muestran una correlación entre el magnesio sérico y los niveles séricos de PTHi (aunque los niveles de PTHi correlacionados inversamente con los niveles de calcio ionizado: r 0,515 0,039 PP) 78. Sería de interés saber si en pacientes con hiperparatiroidismo avanzado tratados con calcimiméticos (que actúa sobre el receptor de calcio paratiroideo) las diferencias en magnesio sérico todavía se correlacionó inversamente con la PTH en suero. Cabe señalar, sin embargo, que en el mejor de los estudios que investigan el efecto potencial de magnesio en PTH constituyen una evidencia indirecta. Sin embargo, puede haber un supuesto de mayor riesgo de enfermedad ósea adinámica de la asociación de bajos niveles de PTH y las elevadas concentraciones de magnesio en suero. Por otro lado, los ensayos de PTHi pueden no ser particularmente buenos métodos para determinar el recambio óseo en pacientes con ESRD 79. Es importante señalar, sin embargo, que el agotamiento de magnesio grave conduce a la inhibición de la secreción de PTH que se puede restaurar mediante la elevación de las concentraciones de magnesio 72. Claramente, esta es un área que se beneficiaría de más investigaciones para dilucidar los mecanismos por los que el magnesio puede influir en los niveles de PTH, particularmente en condiciones prevalentes en pacientes con disfunción renal. En general, las investigaciones han demostrado que los pacientes con niveles de magnesio en suero más altos tienen niveles de PTH inferiores. Sin embargo, muchas variables distintas de la concentración de magnesio influyen en los niveles de PTH. Muchos de los estudios que evalúan la influencia entre la PTH y el magnesio no se controlan suficientemente bien o sufren otros inconvenientes metodológicos para sacar conclusiones firmes. El magnesio y el hueso en pacientes urémicos Alrededor de 55 de los bodys el contenido de magnesio se encuentra en los huesos, pero esto sólo representa una pequeña proporción del total de ceniza de hueso (0,5 o 14 g). El calcio y el fosfato como hidroxiapatita cuenta para 2700 g o 90 80 (Figura 5). Varios estudios han analizado las concentraciones de magnesio en el hueso y otros tejidos en pacientes con enfermedad renal crónica y en aquellos sin enfermedad renal. El hilo conductor de estos estudios es el alto grado de variabilidad en los resultados. Por ejemplo, en una investigación detallada, Pellegrino y Biltz 80 no encontraron diferencias en el contenido de magnesio del hueso, ya sea en hueso trabecular o cortical, entre los pacientes urémicos (n 22) y controles (n = 32), pero no encontraron reducciones en el contenido de calcio y carbonato. En una investigación posterior por el mismo grupo, la disminución de carbonato de calcio y minerales fueron confirmados, pero los aumentos simultáneos en las concentraciones de fosfato y magnesio también se encontraron 81. Los cambios en la composición mineral del hueso fueron atribuidos a una pérdida concomitante de base fija y carbonato de calcio, así como una sustitución de carbonato de calcio por fosfato 81. Esto puede reflejar el efecto de la acidosis. Todos los derechos reservados.
No comments:
Post a Comment